6356 Sayılı Sendikalar ve Toplu İş Sözleşmesi Yasasının 26. Maddesi 2. bendi gereğince, çalışma hayatından, mevzuattan, toplu iş sözleşmelerinden, örf ve adetlerden, hizmet akitlerinden doğan haklarımın temini için adıma davalar açmaya, lehimde veya aleyhimde açılmış olan hukuk ve ceza davalarını her derecede takip etmeye, sonuçlandırmaya, temyiz etmeye, davalardan veya temyizden feragat etmeye, lehime verilmiş olan kararların infazı için gereken tüm işlemleri yapmaya, ahzu-kabza, Cumhuriyet Savcılıklarına başvurularda bulunmaya, neticeten hak ve menfaatlerimin korunması ve kotarılması için tüm işlemleri yapmaya, üyesi bulunduğum TARIM-İŞ SENDİKASI'nı tam yetkili kıldığımı beyan ve imza ederim.
Saygılarımla
(İmza)
Üyesi bulunduğum, Tarım-İş Sendikasına verdiğim yetki belgesi ile, adıma aşağıda işaretlemiş bulunduğum davanın açılmasına yetki vermiş bulunuyorum.
Açılacak dava sonucunda, işaretlediğim alacaklarımın çıkmaması veya eksik çıkması, davayı ispat edecek belgelerin bulunmaması gibi nedenlerle davanın tümden veya kısmen reddedilmesi halinde, aleyhime hükmedilecek yargılama giderleri ve vekalet ücretinden tamamen kendimin sorumlu olacağını, üyesi bulunduğum sendikanın hiçbir sorumluluğunun bulunmadığını şimdiden kabul ve taahhüt ederim.
(İmza)